Klīnika Piramīda - Kā noveco vīrietis | Ginekologi Rīgā | Grūtniecība | Analīzes | Veselības pārbaude

Kā noveco vīrietis

Juris Ērenpreiss, Dr. med
Rīgas Stradiņa Universitāte un klīnika “Piramīda”

21. gadsimtu bieži sauc par novecošanās gadsimtu, jo vecāku cilvēku īpatsvars visā pasaulē strauji pieaug, un turpinās pieaugt arī nākotnē. 2006. g. pasaulē 10% iedzīvotāju bija vecāki par 60 gadiem, 2050. g. tādu būs jau 21%. Eiropā: attiecīgi 21% šobrīd un 34% 2050. g. Papildus draudīgajām ekonomiskajām sekām (ja šobrīd vienu pensionāru nodrošina 4 strādājošie, tad 2050. g. tie būs tikai divi strādājošie) ir aktualizējies arī jautājums par vecu cilvēku dzīves kvalitāti. Bez tāda rādītāja kā dzīves ilgums (kas Latvijas vīriešiem ir viens no zemākajiem Eiropā , 67 gadi) tiek runāts arī par veselības ilgumu, kas ir vidēji par 10 gadiem īsāks par dzīvildzi.

Veselības ilgums ir cieši atkarīgs no cilvēka socioekonomiskā stāvokļa un profilakses. Fiziski aktīviem un par savu veselību visu dzīvi rūpējošamies cilvēkiem veselības ilgums ir krietni garāks par kvernētājiem pie televizoriem. Sievietēm starpība starp veselības un dzīves ilgumu parasti ir lielāka, viņas biežāk cieš no dažādām slimībām, nespējām un nevarībām (invaliditātes). Vīriešiem šī starpība ir mazāka, taāu vīriešu dzīves ilgums ir īsāks, salīdzinot ar sievietēm. Iemesli tam īsti nav skaidri. Ir zināms, ka sievietēm agri vai vēlu iestājas menopauze, kad olnīcas pārtrauc estrogēnu produkciju. Jau vairākus gadu desmitus tiek pētīts, kādas izmaiņas notiek vīriešiem līdz ar vecumu, un pat tika vilkta zināma analoģija ar sievietēm, un tika izvirzīts termins “andropauze”, kas saistīts ar testosterona deficīta rašanos. Taāu šo terminu atmeta, jo tika noskaidrots, ka tiem vīriešiem, kam ir aktīvs dzīvesveids un laba veselība (nav hronisku slimību kā sirds koronārā slimība, diabēts, metabolais sindroms, u.c.) testosterona līmenis, kaut arī pamazām pēc 35-40 gadiem pazeminās, līdz deficītam nenonāk.

Testosterona līmeņa pakāpeniska pazemināšanās ir fizioloģisks novecošanās process, kas saistīts galvenokārt ar pakāpenisku Leidiga šūnu sēkliniekos (kuras producē testosteronu) samazināšanos. Vīriešiem 50-70 gadu vecumā ir par 40% mazāk Leidiga šūnu nekā 20-40 gadu vecumā, un arī to apjoms samazinās par 40% (1). Testosterona līmenis pēc 40 gadu vecuma pazeminās aptuveni par 2% gadā (2), un šāda fizioloģiska pakāpeniska līmeņa pazemināšanās vairumam vīriešu problēmas nerada. Problēmas rodas tad, ja testosterona līmenis jau jaunībā ir bijis ne sevišķi augsts (vīriešiem ir lielas individuālas atšķirības šajā ziņā), vai arī ja tas krīt straujāk, ko izsauc dažādas hroniskas un sistēmiskas slimības kā jau augstāk minēts. Šajos gadījumos var attīstīties testosterona deficīts, ko klasificē ka vēlīni sākušos hipogonādismu (VSH). VSH novēro aptuveni 10% vīriešiem 50-60 gadu vecumā, un 20-30% vīriešiem 60-70 gadu vecumā (tātad samērā nozīmīgai daļai). Runājot par vīriešiem ar hroniskām slimībām, var runāt par apburtā loka fenomenu. Slimības rezultātā testosterona līmenis krīt straujāk, un zems testosterona līmenis ne tikai pastiprina šo slimību simptomātiku, bet ir arī viens no patoģenētiskajiem mehānismiem. Tas ir saistīts ar testosterona plašo iedarbību uz vīriešu organismu.

Testosterona mērķorgāni ir smadzenes (kognitīvā funkcija, libido u.c.), kauli (piedalās kaulu minerālā blīvuma regulācijā), muskuļi (nosaka muskuļu masu un spēku), kardiovaskulārā sistēma (testosteronam ir vazodilatējoša ietekme un tas ietekmē protrombotisko statusu , fibrinogēna līmeni u.c.), dzimumorgāni (spermatoģenēze, erekcija), kā arī aknas un virsnieres (anaboliska, hormon- un imūnaktivējoša ietekme). Liela ietekme uz testosterona līmeni ir arī svara pieaugumam jeb aptaukošanās faktoram, kā arī dažādiem psiholoģiskiem faktoriem. Ir konstatēts, ka svara pieauguma par 4-5 kg/m2 vai dzīvesbiedra zaudējuma ietekme uz testosterona līmeni ir līdzvērtīga 10 novecošānās gadiem. Runājot par kognitīvo funkciju, ar vecumu pieaug kognitīvie traucējumi un demence. Lielākajā daļā pētījumu konstatēts, ka testosterona līmenis korelē ar kognitīvu funkciju, lai gan ne visos pētījumos šajā jomā. Tāpat konstatēts, ka vīriešiem ar Alcheimera slimību testosterona līmenis ir zemāks, salīdzinot ar veseliem vīriešiem. Osteoporoze novecojošiem vīriešiem ir viena no nopietnām medicīniskām problēmām, jo tās izraisīto kaulu lūzumu skaits strauji pieaug. Kaulu minerālā blīvuma pazemināšanās galvenie riska faktori novecojošiem vīriešiem ir testosterona deficīts (VSH), zems biokatīvā 17β-estradiola līmenis, zems ķermeņa masas indekss, smēķēšana, kortikosteroīdu terapija un slikts veselības stāvoklis. Vīriešiem ar prostatas audzēju androgēnu deprivācija (producēšanās bloķēšana) izrausa strauja kaulu minerālā blīvuma pazemināšanos. Ir konstatēta tieša korelācija starp bioaktīvā testosterona līmeni un kaulu minerālo blīvumu (3). Salīdzinot pacientus ar gūžas kaula lūzumu, un veselus vīriešus attiecīgā vecumā, konstatēts, ka šiem pacientiem kopējais un brīvais testosterons ir zemāks nekā veseliem vīriešiem gandrīz 3 reizes (4). Zems testosterona līmenis ir saistīts ar ķermeņa kompozīcijas izmaiņām. Samazinās muskuļu apjoms un spēks, un 15% vīriešu vecumā līdz 70 gadiem novēro izteiktu sarkopēniju (30% vīriešu vecumā pēc 80 gadiem). Sarkopēnijas iemesli ir multifaktoriāli, taāu testosterona deficītam ir viena no galvenajām patofizioloģiskajām lomām (5). Bez tam testosterona deficīts novecojošiem vīriešiem izsauc viscerālo (intra-abdominālo) aptaukošanos, kas, savukārt, ir saistīta ar palielinātu kardiovaskulāro slimību risku un vispārēju mirstību. Zems testosterona līmenis ir saistīts ar palielinātu leptīna līmeni, un ir aptaukošanās neatkarīgs prognostisks faktors. Testosterona līmeņa pazemināšanās ir saistīta ar augsta blīvuma lipoproteīdu pazemināšanos, savukārt paaugstinās zema blīvuma lipoproteīdi un triglicerīdi. Visi šie faktori, kā zināms, ir kardiovaskulāro slimību riska faktori. Līdz ar to testosterona deficīts nenoliedzami ir kardiovaskulāro slimību riska faktors. Tas ir demonstrēts arī vīriešiem ar koronāro artēriju stenozi. Å iem vīriešiem ar vairāk kā par 75% stenozētu vismaz vienu koronāro artēriju novērots izteikti zemāks testosterona līmenis nekā vīriešiem bez stenozes, pie tam 50% no pacientiem ar stenozi bioaktīvā testosterona līmenis bija hipogonadāls (6, 7). Bez tam pētījumi norāda uz saistību starp aterosklerozi un zemu testosterona līmeni. Iespējams, testosterona antiaterosklerotiskais darbības mehānisms ir izskaidrojams ar pro-ateroģenētisko citokīnu supresiju. Tiek uzskatīts, ka testosterona deficīts koronārās sirds slimības pacientiem pastiprina simptomātiku, un ir viens no patofizioloģiskajiem mehānismiem šo pacientu slimībā. Å obrīd tiek uzskatīts, ka hipogonadāliem koronārās sirds slimības pacientiem testosterona aizvietojošai terapijai ir pozitīvs efekts, kas tiek saistīts galvenokārt ar testosterona vazodilatējošo efektu, iedarbojoties uz Ca kanāliem (8). Pieaugošs vecums ir neatkarīgi saistīts ar insulīna rezistences paaugstināšanos, kas arī ir atzīts kardiovaskulāro slimību riska faktors (savukārt testosterona aizvietojošā terapija samazina insulīna rezistenci). Agrāk tika ziņots, ka 33% pacientu ar II tipa cukura diabētu tiek novērots hipogonādisms (9), taāu pēdējie pētījumi norāda, ka hipogonādisms sastopams vairāk kā 50% pacientu ar II tipa diabētu visās vecuma grupās (10). Pēdējā laikā daudz tiek runāts par testosterona deficīta saistību ar metabolo sindromu. Ir šobrīd zināms, ka testosterona deficītam ir cieša saistība ar metabolā sindroma attīstību pacientiem ar pazeminātu glikozes toleranci vai II tipa cukura diabētu (11), un testosterona aizvietojošai terapijai ir labvēlīga ietekme uz metabolā sindroma pacientiem (12). Tātad: vēlīni sācies hipogonādisms ir klīnisks un bioķīmisks sindroms, kas saistīts ar novecošanu un raksturojas ar tipiskiem simptomiem, un seruma testosterona līmeņa deficītu. Tas var novest pie izteiktas dzīves kvalitātes pasliktināšanās un negatīvi ietekmēt daudzu orgānu sistēmu funckijas. VSH ietekme uz orgānu sistēmu funkcijām tika lielos vilcienos aprakstīta. Runājot par simptomiem , tipiskie simptomi, pēc kuriem var atpazīt VSH ir sekojoši: libido un erektilās kvalitātes pazemināšanās, vispārējs nespēks un vājums. Var būt arī ķermeņa apmatojuma samazināšanās un ādas izmaiņas, pastiprināta svīšana, muskuļu sāpes. Ir izstrādātas vairākas starptautiskas anketas ar jautājumiem par dažādiem simptomiem, kas var palīdzēt atklāt VSH. Viena no tām ir tā saucamā Novecojošo vīriešu simptomu (Aging Male Symptom) anketa, kas satur 17 jautājumus (lūdzu skat. anketu zemāk). Atbildot uz katru no jautājumiem, var iegūt no 1 līdz 5 punktiem, kas ir atkarīgs no simptomu esamības/neesamības un izteiktības. Anketu vērtē sekojoši: līdz 26 punktiem: nav VSH simptomātikas 27-36 punkti: viegli izteikta simptomātika 37-49 punkti: vidēji izteikta simptomātika 50 un vairāk punkti: spēcīgi izteikta simptomātika Pacientiem ar aizdomām par VSH ir jāveic sekojoša izmeklēšana: seruma testosterona un dzimumhormona saistošā globulīna (SHBG) līmeņa noteikšana starp plkst. 7-11 no rīta. VSH diagnostika balstās uz kopējā testosterona un brīva testosterona (ko izrēķina no kopējā testosterona un SHBG datiem, brīvā testosterona “kalkulators” ir pieejams, piemēram, Starptautiskā Vīriešu Novecošanās Problēmu asociācijas mājas lapā “http://www.issam.ch/freetesto.htm”). Kopējā testosterona līmenis virs 12 nmol/l (3.46 ng/ml) vai brīvā testosterona līmenis virs 250 pmol/l (72 pg/ml) tiek atzīts par normālu. Ja testosterona līmenis ir zem normas, ir jāveic atkārtota analīze kopā ar luteinizējošā hormona, TSH un prolaktīna līmeņa noteikšanu (sekundāra hipogonādisma izslēgšanai, ko izraisa hipofīzes patoloģija). Kopējā testosterona līmenis zem 8 nmol/l (2.31 ng/ml) vai brīvā testosterona līmenis zem 180 pmol/l (52 pg/ml) pieprasa aizvietojošu terapiju. Vīriešiem ar testosterona līmeni starp 8 un 12 nmol/l aizvietojoša terapija var tikt apsvērta, ja ir attiecīgi simptomi, un citi iespējamie izraisošie faktori bez VSH ir izslēgti, jo VSH simptomi parasti manifestējas, kad testosterona līmenis ir starp 8 un 12 nmol/l. Testosterona substitūcijas terapijai (TST) ir jābūt balstītai uz skaidrām indikācijām, kas sastāv no klīniskās ainas un zema testosterona līmeņa. Tā nav nozīmējama vīriešiem vispārējas pašsajūtas uzlabošanai, ja testosterona deficīts netiek konstatēts. Bez tam pēdējie pētījumi norāda, ka VSH nav stabils stāvoklis – apmēram pusei vīriešu var novērot remisiju, kas galvenokārt ir saistīta ar liekā svara samazināšanu (13). Līdz ar to vīriešiem, kam ir zems kopējais testosterona līmenis, taāu normāls brīvā testosterona (un LH) līmenis un kam ir liekais svars, TST vietā sākotnēji būtu ieteicama svara nomešana un novērošana. Jāatzīmē, ka jo lielāks pacienta vecums, jo mazāka ir remisijas iespēja. TST ir absolūti kontraindicēta pacientiem ar prostatas vai krūšu karcinomu (vai aizdomām uz to). Runājot par galveno TST blakni , prostatas karcinomas augšanas stimulāciju, pēdējā Pasaules vīriešu novecošanās problēmām veltītajā kongresā, kas notika š. g. februārī, skaidri izskanēja, ka būs nepieciešami vēl desmiti gadu, līdz mums būs skaidra atbilde uz šo jautājumu (līdzīgi kā ar estrogēnu substitūcijas terapiju sievietēm menopauzē, kur pēc gadu desmitiem tās pielietošanas pārādās arī varbūt negaidīti secinājumi). Å obrīd tiek uzskatīts, ka TST neveicina karcinomas izveidi, bet tikai var stimulēt jau esošas karcinomas ātrāku augšanu, un līdzšinējos pētījumos prostatas karcinomas incidence neatšķiras vecāku vīriešu grupā, kas saņem TST, salīdzinot ar kontroles grupu (vīrieši attiecīgā vecumā, kas nesaņem TST). Taāu nepieciešami ļoti lieli pētījumi, kas to apstiprinātu, it īpaši ņemot vērā prostatas karcinomas agrīnas diagnostikas grūtības sakarā ar skrīningtesta , PSA noteikšanas nespecifiskumu karcinomas atklāšanā. Prostatas digitāli rektālā izmeklēšana un PSA noteikšana ir obligāta pacientiem, vecākiem par 45 gadiem – pirms TST uzsākšanas un katrus 3 mēnešus pirmā gada laikā, pēc tam , reizi gadā. Vīrieši pēc veiksmīgas prostatas karcinomas ārstēšanas ar VSH simptomiem ir kandidāti TST pēc pienācīga intervāla pēc ārstēšanas, ja nav pazīmju par reziduālu audzēju. Pacientam ir skaidri jāapzinās iespējami riski un ieguvumi, un novērošanai jābūt īpaši rūpīgai. Līdz šim neeksistē uzticami dati, kas runātu pretī vai par labu šai rekomendācijai, tāpēc šādu situāciju risināšana ir katra ārsta kompetencē. Vīrieši ar izteiktu policitēmiju, neārstētu miega apnoju, nopietniem sirdsdarbības traucējumiem, nopietnām apakšējo urīnceļu obstrukcijas pazīmēm, ko izraisa labdabīga prostatas palielināšanās, nebūtu ārstējami ar TST. Vidējas pakāpes obstrukcija ir daļēja kontraindikācija TST. Pēc obstrukcijas sekmīgas novēršanas kontraindikācija izzūd. TST laikā var attīstīties policitēmija, tāpēc ir nepieciešama hematoloģiskā statusa izvērtēšana pēc augstākminētās shēmas (biežuma). TST mērķis ir jaunu vīriešu vidējs-zems testosterona līmenis. Ir jāizvairās no suprafizioloģiskām testosterona koncentrācijām TST rezultātā. Ja TST nenoved pie VSH klīniskās ainas uzlabošanās, TST ir jāpārtrauc, un jāveic turpmāka izmeklēšana citu cēloņu atklāšanai.

Literatūra

  1. Neaves et al. J Clin Endocrinol Metab 1984;55:756-763
  2. Feldman et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:589-598
  3. Kenny et al. J Gerontol 2000;55A:M492-M497
  4. Boonen et al. J Bone Miner Res 1997;12:2119-2126
  5. Morley et al. J Lab Clin Med 2001;137:231-43
  6. English et al. Eur Heart J 2000;21:890-894
  7. Phillips et al. Arterioscler Thromb 1994;14:701-706
  8. Hall et al. Endocrinology 2006;147:2675-2680
  9. Dhindsa et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:5462-5468
  10. Kapoor D et al. Diabetes Care. 2007;30:911-917
  11. Zou et al. Metab Syndr Relat Disord 2004; 2:39-48
  12. Saad et al. J Androl 2008;29:102-105
  13. Travison et al., in press (no 6. Pasaules vīriešu novecošanās problēmām veltītā kongresa materiāliem)