Klīnika Piramīda - Testosterona aizvietojošās terapijas loma kardiovaskulāro slimību un osteoporozes riska faktoru samazināšanā | Ginekologi Rīgā | Grūtniecība | Analīzes | Veselības pārbaude

Testosterona aizvietojošās terapijas loma kardiovaskulāro slimību un osteoporozes riska faktoru samazināšanā

Dr. med. Juris Ērenpreiss, andrologs

Šī gada februārī Zalcburgā notika 5. Vispasaules “”Novecojošo vīriešu” kongress (World Congress on the Aging Male), kura galvenā tēma ir vēlīnās manifestācijas hipogonādisms (VMH), un testosterona aizvietojošās terapijas nepieciešamība vecāka gadagājuma vīriešiem ar VMH. Å ie kongresi norisinās katrus 2 gadus, pirmais notika Ženēvā 1998. gadā. Apmeklējot otro, ceturto un šo pēdējo , piekto kongresu, uzreiz jūtama izteikta atšķirība starp pēdējo un iepriekšējiem kongresiem: ja iepriekšējos par testosterona aizvietojošās terapijas (TAT) nepieciešamību vecāka gadagājuma vīriešiem runāja ļoti piesardzīgi, brīdinot no iespējamām nevēlamām blakusparādībām, par kurām ziņu un pētījumu trūka, kā arī nebija īstas pārliecības par TAT nepieciešamību un pozitīvo efektu, tad šajā kongresā vairums runātāju TAT viennozīmīgi rekomendēja ar VMH saistīto sūdzību uzlabošanai un VMH ārstēšanai, norādot, ka līdzšinējos pētījumos negatīvās blakusparādības tiek novērotas reti, ja TAT ir izvēlēta pareizi (pareizam pacientam pareizā veidā). Pareizs pacients , tas nozīmē, ka TAT nav indicējams pacientiem bez hipogonādisma (testosterona deficīta), tai skaitā VMH (indikācijas TAT un VMH diagnostikas vadlīnijas lūdzu skatīt LÄ€ 2006. g. 1. numurā, lpp. 32-37).

Vīrieši gados ar kardiovaskulārajām slimībām , tas bija (ir) lauciņš, kur par TAT efektu (vai tas būs pozitīvs vai negatīvs) visilgāk nebija skaidrības.. Mirstība no koronārās sirds slimības pieaug ar vecumu, un starp vīriešiem tā ir ap 2 reizes biežāk sastopama kā starp tāda paša vecuma sievietēm. Tika uzskatīts, ka sievietēm estrogēniem ir kardioprotektīva darbība, lai gan divi lieli randomizēti pēdējā laika pētījumi šo efektu nav apstiprinājuši. Kā tas ir ar vīriešiem? Novecojot, vīriešiem izmainās ķermeņa kompozīcija, un testosterona līmenis krītas. Notiek taukaudu koncentrēšanās trunkālā apvidū, kas pats par sevi jau ir kardiovaskulāro slimību riska faktors. Bez tam pieaugošs vecums ir neatkarīgi saistīts ar insulīna rezistences pazemināšanos, kas arī ir atzīts kardiovaskulāro slimību riska faktors. 33% pacientu ar II tipa cukura diabētu tiek novērots hipogonādisms (1). Testosterona līmeņa pazemināšanās ir saistīta ar augsta blīvuma lipoproteīdu pazemināšanos, savukārt paaugstinās zema blīvuma lipoproteīdi un triglicerīdi. Zems testosterona līmenis ietekmē protrombotisko statusu (paaugstinās fibrinogēna līmenis u.c.). Visi šie faktori (plus testosterona līmeņa pazemināšanās) ir kardiovaskulāro slimību riska faktori.

8 prospektīvos un 36 šķērsgriezeniskos (cross-sectional) pētījumos tika demonstrēta endogēnā testosterona un DHEA(S) neitrāla vai anti-ateroģenētiska ietekme hroniskiem kardiovaskulāro slimību pacientiem. Tika demonstrēts, ka vīriešiem ar vairāk kā par 75% stenozētu vismaz vienu koronāro artēriju ir izteikti zemāks testosterona līmenis nekā vīriešiem bez stenozes, pie tam 50% no pacientiem ar stenozi bioaktīvā testosterona līmenis bija hipogonadāls (2). Tiek uzskatīts, ka testosterona deficīts koronārās sirds slimības pacientiem pastiprina simptomātiku, un ir viens no patofizioloģiskajiem mehānismiem šo pacientu slimībā, jo testosteronam ir vazodilatējoša, anaboliska, hormon- un imūnaktivējoša ietekme. Bez tam pētījumi norāda uz saistību starp aterosklerozi un zemu testosterona līmeni. Iespējams, testosterona antiaterosklerotiskais darbības mehānisms ir izskaidrojams ar pro-ateroģenētisko citokīnu supresiju.

Vēl arvien nav īstas skaidrības, vai zems testosterona līmenis ir viens no iemesliem, vai arī viens no rezultātiem (simptomiem) kardiovaskulāro slimību patoģenēzē. Taāu šobrīd tiek uzskatīts, ka hipogonadāliem koronārās sirds slimības pacientiem TAT ir pozitīvs efekts, kas tiek saistīts galvenokārt ar testosterona vazodilatējošo efektu, iedarbojoties uz Ca kanāliem (3). Bez tam TAT samazina insulīna rezistenci, arī tādējādi samazinot kardiovaskulāro slimību risku. Taāu jāpiezīmē, ka TAT hipogonadāliem koronārās sirds slimības slimniekiem vēl šobrīd nav galīgi un plaši apstiprināta. Å iem slimniekiem īpaši ir svarīga asins ainas regulāra kontrole vienas no TAT iespējamās blakusparādības , policitēmijas izslēgšanai TAT laikā.

Runājot par pacientiem ar II tipa cukura diabētu, jāpiezīmē, ka viņiem tiek novērots hipogonadotrops hipogonādisms (1), kas papildus apgrūtina VMH diagnostiku, jo nekomplicētos gadījumos testosterona deficīta pazīme ir LH līmeņa paaugstināšanās.

Arī osteoporoze novecojošiem vīriešiem ir viena no galvenajām to medicīniskajām problēmām, jo tās izraisīto kaulu lūzumu skaits strauji pieaug. Kaulu minerālā blīvuma pazemināšanās galvenie riska faktori novecojošiem vīriešiem ir VMH, zems biokatīvā 17β-estradiola līmenis, zems ķermeņa masas indekss, smēķēšana, kortikosteroīdu terapija un slikts veselības stāvoklis. Vīriešiem ar prostatas audzēju androgēnu deprivācija (producēšanās bloķēšana) izrausa strauja kaulu minerālā blīvuma pazemināšanos. Līdz ar to vecākiem vīriešiem pēc nesena lūzuma pie parasti rekomendējamiem izmeklējumiem osteoporozes atklāšanai (rentgens, deksa-skanēšana, seruma kreatinīns, kalcijs, fosfors, sārmainā fosfatāze, proteīnu elektroforēze, sarkanā asins aina, aknu funkciju testi, TSH, vitamīns D, 24 stundu kalciūrija, u.c.) būtu izslēdzams arī VMH. Ja tas tiek konstatēts, ir rekomendējama adekvāta VMH terapija.

Jāatceras, ka TAT galvenā kontraindikācija ir prostatas karcinoma. Kongresā skaidri izskanēja jaunākie atzinumi par PSA nespeficitāti prostatas karcinomas atklāšanā, un tās “skrīninglīmeņa” PSA>4 ng/ml nejutību. Tā piemēram, ir konstatēts, ka prostatas karcinoma ir sastopama 6,6% vīriešu, kam PSA<0,5; 10,1% – ja PSA ir robežās no 0,6-1,0; 17% – ja PSA ir robežās no 1,1-2,0; 23,9% – ja PSA ir robežās no 2,1-3,0; 26,9% – ja PSA ir robežās no 3,1-4,0 ng/ml (5). Prostatas karcinomas (CaP) izplatība vīriešiem, kam PSA ir robežās no 4-10 ng/ml, ir ap 20%, un šajā intervālā tās biežums nemainās (4). Kad PSA<10 ng/ml, tas korelē ar prostatas apjomu, nevis CaP sastopamību. Pētījumi norāda, ka 4 ng/ml nav visjutīgākais un visefektīvākais slieksnis CaP atklāšanai. Vīriešiem, kas jaunāki par 60 gadiem, tāds būtu 1,4 ng/ml, kam 60 gadi un vairāk: 2,1 ng/ml (jaunākiem par 50 gadiem: 0,7 ng/ml, vecumā no 50-60 gadiem: 0,9 ng/ml). Secinājumi: 1) PSA nav ideāls marķieris CaP skrīningam, taāu labāka nav; 2) ja PSA slieksni CaP skrīningam nolaist no 4Â uz 2,5 ng/ml, tad, piem., ASV 3 miljonu vīriešu vecumā pēc 40 gadiem vietā būtu jāskrīnē 6 miljoni, un tas praktiski nav iespējams; 3) līdz ar to palikt pie 4 ng/ml, koriģēt to attiecībā pret vecumu, un nemt vērā PSA izmaiņas laika gaitā.

Literatūra

  1. Dhindsa S, Prabhakar S, Sethi M, Bandyopadhyay A, Chaudhuri A, Dandona P. Frequent occurrence of hypogonadotropic hypogonadism in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Nov;89(11):5462-8.
  2. English KM, Mandour O, Steeds RP, Diver MJ, Jones TH, Channer KS. Men with coronary artery disease have lower levels of androgens than men with normal coronary angiograms. Eur Heart J. 2000 Jun;21(11):890-4.
  3. Hall J, Jones RD, Jones TH, Channer KS, Peers C. Selective inhibition of L-type Ca2+ channels in A7r5 cells by physiological levels of testosterone. Endocrinology. 2006 Mar 9; [Epub ahead of print].
  4. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, Minasian LM, Ford LG, Lippman SM, Crawford ED, Crowley JJ, Coltman CA Jr.Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med. 2004 May 27;350(22):2239-46.
  5. Stamey TA, Johnstone IM, McNeal JE, Lu AY, Yemoto CM. Preoperative serum prostate specific antigen levels between 2 and 22 ng./ml. correlate poorly with post-radical prostatectomy cancer morphology: prostate specific antigen cure rates appear constant between 2 and 9 ng./ml. J Urol. 2002 Jan;167(1):103-11.